六七十年代认为:早泄的病因是心理、精神因素影响而产生的压抑,性信心减弱,焦虑,窘迫,痛苦等导致的一类性关系紧张、频发的性功能障碍。通过物理行为削弱射精生理反射。提高射精阈值,纠正此前已形成的病理性神经反射,所以采用行为治疗,如性感训练法,动停技术等,但是技术复杂,效果欠佳。而随着科技发展 ,发现早泄是一种神经生理疾病, 血清素异常是射精障碍的重要病理生理基础,5-HT作用可产生射精延迟,困难。所以5-HT 再摄取抑制剂(SSRI类药物):如盐酸舍曲林等成为治疗早泄的主要药物,但是由于有副反应,有些患者难以耐受长期服药。2006年国内学者在大量尸体解剖基础上提出改良式阴茎背神经切断术治疗原发性早泄收到很好的效果,由于阴茎背神经非常纤细,并且变异性很大,切多了造成阳痿,切少了手术效果欠佳,有严格的手术适应症,所以该项技术要求手术医生有很好的阴茎解剖知识,娴熟的手术技巧和丰富的临床经验,我院男科于2008年开始应用该项技术治疗原发性早泄患者,收到极好的效果,目前有效率达100%,挽救了很多因为男方严重早泄,婚姻走到破裂边缘的家庭。
目前早泄的定义比较混乱,要了解早泄,首先要了解一个概念—阴道内射精潜伏期(IELT),即阴茎在阴道内抽插的时间。目前公认:性交时间极短,或阴茎勃起尚未进入阴道(影响人类繁衍,传宗接代),或插入尚未抽动即发生射精。而国际性学会定义IELT小于 1分钟为早泄,而1994年由美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册—第4版》定义为不能充分延迟射精而导致性生活不满意即为早泄,由于未考虑客观指标IELT,而被多数男科学家所摒弃,由于人种差异,中国吴阶平院士经过统计发现正常中国男性IELT多在2分钟以上,所以,目前中国的男科学工作者普遍认为如果患者的IELT长期小于2分钟,并且患者及性伴侣产生负面个人情绪,如烦躁,痛苦等,即为早泄。
在澳大利亚、德国、意大利、芬兰、墨西哥、新西兰、葡萄牙、韩国、西班牙和瑞典等国家达泊西汀已经获得批准,用于治疗早泄。它是一种起效快,半衰期长的SSRI类药物。现在还没有报道达泊西汀和包括磷酸二酯酶抑制剂类药物在内的任何药物存在药物相关反应。在随机对照试验中,性交前1-2小时给予达泊西汀30或60mg比给予相同剂量的安慰剂明显延长IELT,IELT上可以延长2.5-3.0倍,增加了射精的可控性,增加了满意度。同时证明达泊西汀在治疗原发性和继发性早泄方面都有效,但是相关的副反应(如药物依赖性及包括恶心、腹泻、头痛、头晕等)却较少见。应用30mg和60mg受试者上述症状发生率为4%和10%,目前还没有相关证明指出突然停用达泊西汀可以增加自杀倾向及引起戒断症状的风险。研究证明达泊西汀可以治疗原发性及继发性早泄,并且是安全和有效的。
早泄对男人及性伙伴生活质量的影响从1997年到2007年有11个研究报告调查了早泄对男人及性伴侣在心理上和生活质量上的影响。这些研究采用了不同的调查手段,包括定性和定量研究方法,但所有的研究均证实早泄病人和性伴侣关系上存在危机。早泄对于单身男性的影响可能比对已婚男性更大,它可能成为早泄病人寻求伴侣上的障碍。患有早泄的男性在自信心和自尊心方面都明显降低。并且三分之一的早泄男性对于性现状都存在着焦虑的心理。同时早泄对于女性的性体验也可能产生负面作用。因此早泄会引起男性及其伴侣关系上的紧张和生活质量的下降。
一、急性睾丸扭转正常睾丸和附睾后外侧有一小部分直接附着于阴囊壁,无鞘膜,起固定作用,当睾丸、附睾、部分精索在鞘膜内时,就会允许上述结构钟摆样自由悬挂。当鞘膜的壁层在精索的止点过高、睾丸系膜过长、睾丸引带过长或缺如,增加了睾丸的活动性,容易发生睾丸扭转。青春期时,因睾丸迅速增长,最易发生扭转,剧烈活动、外伤等可能为其诱因。因而睾丸扭转多见于青少年,青春期阴囊疼痛约有50%~60%是因睾丸扭转引起。睾丸扭转常发生于剧烈活动或阴囊部外伤,如我们遇到1例在参加学校踢毽比赛后发病,部分患者无诱因,可在睡眠中发生。临床症状表现为突发性阴囊疼痛,放射到腹股沟及下腹部或大腿处,伴恶心、呕吐,走路困难,既往曾有一过性疼痛发作(扭转-复位)。体征:阴囊皮肤红肿,局部压痛,开始可以触及睾丸和位置异常的附睾,但数小时后无法分清睾丸及附睾,睾丸上移或横位,附睾位置变化,精索增粗缩短,平卧后局部疼痛加重,Prehn征(+),提睾肌反射(-),多普勒超声见血流减少或消失,其中Prehn征、提睾肌反射和多普勒超声检查可以鉴别睾丸附睾炎症和扭转。阴囊皮肤红肿,可能与扭转后局部血管通透性增加、毒素及血管活性物质释放、阴囊局部皮肤静脉回流障碍等有关,而附睾睾丸炎症时阴囊皮肤虽红但基本不肿。睾丸扭转治疗方法有手法复位和外科手术2种,当怀疑为睾丸扭转时,应立即手术探查。过去认为睾丸常向内、中线方向扭转2~3圈,在精索内阻滞麻醉情况下,应向侧外方复位,复位成功的标志为症状立即缓解。近期大样本研究发现:有1/3的睾丸扭转病例,睾丸并不绕中线扭转,本组即有1例绕与精索垂直轴线扭转。手法复位症状完全缓解的病例,手术探查仍有32%的病例残留有小角度睾丸扭转。所以,作者不主张手法复位,因睾丸扭转存在不同程度的鞘膜积液和阴囊肿胀,手法复位非常困难,成功率低,盲目性大,即使复位后症状缓解,也需行彩超检查,或手术探查,以排除小的残留扭转。手术复位治疗睾丸扭转应尽早进行,少数病例可能因麻醉后提睾肌痉挛消失等原因,手术中仅见精索水肿,而睾丸已自动复位。手术切开鞘膜时,须作位置标记,因将睾丸挤出鞘膜时,精索松解,扭转度数较小的睾丸可自动复位,易误认为没有扭转,本组即有1例睾丸及附睾绕与精索垂直轴线顺时针旋转180°,当将睾丸及附睾挤出鞘膜腔时自动复位,此时须根据所做的标记来判断扭转度数和方向,术中须注意多处扭转。睾丸扭转后对侧是否固定,目前争议较大,有学侧睾丸功能的抗睾丸抗体;毒性物质通过双睾丸间的交通支引起对侧睾丸交感性病变。二、阴茎折断 阴茎折断是指阴茎海绵体白膜破裂,常在阴茎勃起时发生,偶伴有尿道海绵体的损伤。最常见致伤原因有性交不慎及粗暴手淫 。阴茎在勃起状态下,海绵体腔隙大量充血,阴茎变粗变硬,白膜厚度随海绵体积累增大而由原2 mm 变为0. 25~0. 5 mm ,弹性减弱,脆性增大,此时阴茎遭受钝性打击,如阴茎抽动中突然遇到阻力或人为强力弯曲阴茎就会产生作用于阴茎某一部位的合力,这种合力具有极大的剪力效应,使白膜裂开。白膜破裂后海绵体腔隙内的血液涌出,压力降低,阴茎变软。血液漏入软组织并在破裂口周围形成血肿,阴茎偏向健侧。随着病情发展,血肿蔓延至整个阴茎,若阴茎筋膜破裂,血肿可经筋膜扩展至阴茎、会阴 。由于勃起时尿道海绵体充血少,较阴茎海绵体硬度差,因此破裂一般为阴茎海绵体,尿道海绵体较少发生。并发尿道损伤时有尿道滴血或血尿,甚至排尿困难。阴茎折断有典型的病史、症状和体征,通过细致的临床资料收集,多可作出诊断,但对损伤的部位和程度在术前作出精确判断有一定难度。少数病人需与阴茎背侧血管损伤相鉴别。因此,为了得到更准确的诊断,有人主张行海绵体造影、尿道造影和B 超检查[4 ] ,但造影剂外漏有造成阴茎海绵体纤维化的可能,还有一定的假阴性或假阳性率;B 超虽为无创检查,但海绵体裂口较小时不易被发现,所以也有人认为无需辅助检查。国内外的学者大多主张急诊手术。手术原则是清除血肿,彻底止血,缝合修补破裂白膜,如伴有尿道损伤可作相应的处理。如果受伤部位明确且血肿较小可行局部切口,如果受伤部位不明确或合并有尿道损伤,最好行环形切口,此切口可充分探查两侧海绵体及尿道,有利于清除血肿和修补或吻合尿道。手术修补一般采用320 可吸收缝线缝合白膜,以减少丝线对海绵体组织的刺激,使阴茎海绵体白膜无丝线残留,降低术后纤维化的发生。对阴茎折断如并发有尿道损伤,应同时行尿道修补。 3、阴茎异物嵌顿:阴茎环状异物嵌顿致阴茎绞窄原是一较为少见的外科急症,阴茎嵌顿多因好奇,性欲异常和怪癖,将金属环、塑料带,甚至大号螺母等套于阴茎上没有及时取下,或阴茎包皮上翻后没有及时复位,引起缩窄部末稍血液循环障碍,静脉回流受限,出现浮肿,严重时甚至阻断动脉血液供应,发生组织坏死。但近年来由于人们性处理的日益复杂化,不良性行为增多,环状异物导致的阴茎绞窄在目前的临床急诊中并非罕见。将金属环、橡皮筋等环状物套入阴茎后,阴茎静脉血回流受阻,致远端水肿、缺血,坏死改变。治疗原则是尽快去除绞窄物或手术解除包皮嵌顿是取出异物而不发生刀口损伤,可选用钢丝剪、钳子、砂轮等器械予以切断而解除绞窄。阴茎异常勃起(priapism):是指与性欲无关的阴茎持续勃起状态,阴茎持续勃起超过6小时已属于异常勃起。传统上阴茎异常勃起分为原发性(特异性)和继发性。按血流动力学分为低血流量型(缺血性)和高血流量型(非缺血性)。前者因静脉阻塞(静脉阻塞性),后者因异常动脉血注入(动脉性)。阴茎异常勃起还分为急性、间断性(复发或间歇,如镰状细胞贫血)和慢性(通常为高血流量型)。阴茎异常勃起初期,均为生理性阴茎勃起,以后发展为高血流量型。 低血流量型阴茎异常勃起若持续数小时则因组织缺血而疼痛,阴茎勃起坚硬。高血流量型则阴茎很少疼痛,阴茎不能达到完全勃起硬度。通常有会阴或阴茎外伤史。阴茎异常勃起检查和治疗程序: 1.非手术治疗 ⑴低血流量型阴茎异常勃起:治疗目的是增加静脉血回流,使阴茎膨胀消退,防止海绵体持久缺血造成损伤,并解除疼痛。手术治疗前,均应试用药物治疗。应当注意,药物治疗延长了治疗时间,也会增加海绵体纤维化和发生阳瘘的机会。有报道,低血流量型的阳瘘发生率高达50%,如果在12~24小时之内用药物治愈,几乎均可恢复阴茎勃起功能。Kulmala和Tamella(1995)观察到多数病例在36小时内应用抽吸和α-肾上腺素能激素剂治疗,海绵体可不发生纤维化,如超过36小时,则α-肾上腺素能药物无效,海绵体内会形成不同程度的纤维化。 有报道,向阴茎海绵体内注射称释的α-肾上腺素能激动剂的稀释液,肾上腺素1mg加入生理盐水1000ml。先用21号针头抽吸海绵体内积血,然后向海绵体内注射20ml稀释液,2分钟后再抽吸积血,反复注射、抽吸数次,直到肿瘤消退。也有用苯肾上腺素10mg,加生理盐水500ml,每次注射10~15ml。若在发病12小时以内进行治疗,均可达到满意效果。 复发性茎异常勃起常发生在镰状细胞贫血患者或曾有阴茎异常勃起既往史者。年轻患者可采用稀释的苯肾上腺素溶液治疗。对无性功能患者,可用抗雄激素或促性腺释放激素激动剂,其作用为抑制夜间勃起,并能防止复发。 药物治疗的并发症,包括α-肾上腺素能药物治疗引发的急性高血压、头疼、心悸和心律不齐,抽吸引起的感染、出血和尿疲乏损伤等。 ⑵高血流量型茎异常勃起:早期局部冰袋冷敷,使血管收缩,破坏的血管可能自发形成血栓。多数海绵体动脉破裂不能自行愈合,常需要阴部内动脉造影和栓塞。有报道,动脉内注射亚甲蓝脉腔注入自体血凝块栓塞治疗,近年有成功的报道。 高血流量型预后较好,阳瘘发生率为20%。 2.手术治疗 目前适合手术指征的病例越来越少。 非缺血性阴茎异常勃起通常适用非手术治疗。早期缺血性病例,阴茎经充分冲洗之后,可以转变为非缺血性。 缺血性阴茎异常勃起,若海绵体经抽吸,冲洗治疗失败,则可由阴茎头部向两侧海绵体直接切开,或用活组织穿刺针通过阴茎头部穿入两侧海绵体抽取组织,使阴茎头和阴茎海绵体之间形成分流通道。Sacher(1972)介绍的会阴部近侧尿道海绵体和阴茎海绵体吻合术,要注意两侧吻合口避免在同一水平面上,以防止尿道狭窄的发生。 部分高血流型阴茎异常勃起病例,单纯动脉栓塞无效时,需要结扎撕裂动脉的供应血管方能奏效。 阴茎异常勃起的辅助检查 海绵体血的血气分析,可区分高血流量型和低血流量型。前者血气分析值同于动脉血,后者同于静脉血。值得注意的是,早期阴茎异常勃起均为高血流量型。 海绵体造影亦可鉴别两型。静脉阻塞时,血流停滞;动脉型则海绵体血液回流迅速。彩色超声Doppler检查,低血流量型显示动脉血流极少,海绵体膨胀;高血流量型在血管损伤区可显示动脉破裂和异常血池。阴茎异常勃起与性欲无关,排精后阴茎仍持续勃起,若不及时治疗,可引起永久性阳痿。一般认为阴茎异常勃起在12小时内应紧急处理,一般不超过24小时。治疗原则早期采用保守治疗,若失败,可行手术治疗,以达到恢复正常海绵体血液循环,使异常勃起消退,恢复正常性功能的目的。
文/柯云路我们对健康的理解曾是何等欠缺。当人人去奋斗,去争取,去为各种功利拼命前行时,各种疾病早已缠身。人们常常病了还不知有病。生命要生育, 那么,即使人类为了整体生存的需要,采取了必要的节育。然而,每个人的性功能应该是健全的。从生命的意义上讲,健康的人都该有正常的性功能。它是生命的活力,生命的张力,生命的健康状态的重要标志。然而,不幸的是,相当多的人在青年期之后,性功能就出现了不该有的明显衰退。各种各样的性功能缺陷,性功能障碍。因为缺乏正常的、健康的性功能,其他疾病,如神经症也更多地产生。当治疗阳痿早泄的招贴同治疗梅毒、性病的招贴共同布满城市街道时,现代人该做何反省?性生活,性功能,性爱,是人类最基本的生命现象之一。有没有健康的性能力,委实是衡量一个人是否具有合格的生命能力的重要标志。人周身的系统,消化,血液循环,呼吸,神经,运动,排泄,泌尿,骨骼,等等,如果都健康了,再加上精神、心理健康了,最终要表现为性能力的健康与旺盛。任何系统出了问题,都可能影响生殖系统。生殖能力,是周身能力最后的合成。而生殖能力,在控制生育的情况下,主要表现为性能力。它从来是首先表现为性能力。无论是体力劳动者,还是脑力劳动者,如果失去了正常的、旺盛的性能力,那么,就应该认识到:这已经是有病了。不幸的是,当很多现代人没有如意的性功能时,并不警惕。他们以为,人可以这样维持萎萎缩缩的性功能状态。孰不知生命之光早已黯淡。生命已被污染。生命已不纯洁。他们可能觉得,性能力的衰退是可以不受谴责的事情。其实,这种思维依据的文化有极大问题。在性生活、性功能问题上,两种文化都是疾病的文化。一种,就是那些梅毒、性病招贴所反映出的嫖娼、淫秽文化。那是人类的疾病文化。无论有多少人、多少所谓现代观念为它开脱,它都是被定性了的。爱滋病的出现,不过是上帝的惩罚。上帝宣布这种文化是罪恶的,是无可辩护的。爱滋病是在一系列性病的警告还不足以教训人类时才出现的一个更强制措施。另一种文化,就是在阳痿、早泄这些疾病招贴后面隐藏的文化。这可以说是制造阳痿的文化。人类社会生活中,一切伦理,道德,教育,医学,卫生,生活常识,一切禁忌,人生哲学,说教,生活方式,起居,饮食,一切文学艺术,科学,如果与制造阳痿有关,那么,它就是罪恶的文化。它同淫秽文化同属疾病的文化。一个人有没有正常的、旺盛的性功能、性能力,确实是身体是否健康的检验。还是心理是否健康的检验。还是生活是否健康的检验。还是环境是否健康、文化氛围是否健康的检验。只要缺乏健康的、正常的性能力,那么,某一方面有问题是肯定的。看到性能力病态衰退的现象在现代人中竟这样普遍时,竟有那么高的比例时,我深深为人类感到不幸。看到那么多其实已是很不健康的人,生命之光已很黯淡的人,还在执迷不悟地斤斤计较着生活时,深深为他们惋惜。希望所有的人都省视一下自己。你有没有明亮的生命之光?你有没有充沛的性能力?如果没有,请一定检查一下自己的生理与心理。检查一下你的环境与文化氛围。一定要使自己的生命处于灵动、活泼、松弛的状态中。
摘要: 目的:评价选择性阴茎背神经分支切断术治疗原发性早泄(PPE)的安全性和有效性。方法:7例原发性早泄(PPE),IELT均小于2分钟,6例实施了选择性阴茎背神经切断术和包皮环切术,1例仅实施了选择性阴茎背神经切断术。患者年龄21—41岁,平均32岁。术中保留两条分支,其余分支均予以切除。切除分支3-6支。手术后4周开始性生活,随访3~24月。 结果:6例获得随访患者阴茎敏感性均下降,IELT均延长大于5分钟,有效率100%。无切口感染,无切口出血,无勃起功能障碍等并发症。 结论:选择性阴茎背神经切断术致阴茎敏感性下降效果确切,治疗PPE安全、有效。 其中有2例已经在离婚的边缘,手术后挽救了婚姻。
(部分来源于网络)我出男科门诊时,经常有一些男青年自觉阴茎短小来求诊。那么,阴茎长度多少是正常,怎样测量?测量通常有两种测量方法,其一是测疲软状态,其二是测勃起状态时的变化。测量时室温宜25°C左右,阴茎疲软长度测量------用手把阴茎抬平,用硬尺的一端稍用力顶住耻骨联合部,尽量压缩皮下脂肪层,另一端以阴茎龟头尿道外口为基准,所读出的数字即为阴茎常态下的长度。再用皮尺在离冠状缘1厘米的阴茎干部测其周径。阴茎勃起长度估测-----由于病人紧张或不适应诊室的环境,他们在医生面前多不能勃起,故常用阴茎的牵拉长度取代勃起长度。 人的阴茎和身材高矮、胖瘦、五官大小等一样存在着众多的差别,长短不一,粗细不齐。 大样本调查如下: 1)史成礼(1412例):阴茎疲软4-14.5(平均8.4)cm;勃起9-16(12)cm,cm;周长疲软4.5-12(8.3)cm,勃起8-14(10.75)cm。 2)刘国振(1000例):阴茎疲软4.9-8.6(6.55)cm。 3)吴伟成(2547例):阴茎疲软平均长度7.43cm,周径8.17cm;阴茎牵长平均13.34cm,与计算出的勃起长度13.08cm相似,故考虑牵长可代表勃起后长度。 不同人的测量结果存在一定的差别,其结果还受地区、民族等影响。此外,在常态下同一个人的阴茎长度也不恒定,如紧张、寒冷或严重疲劳时都可使阴茎短缩。所以很难单纯从长度上判断阴茎是不是正常。我们认为阴茎长短判断是否正常以能否完成正常性交为标准,只要能完成生儿育女的任务就是正常的,这就如同大连人常吃的海参,虽然有的海参(阴茎)个头很小,但发起(勃起)后很大,弹性好,比许多外表“雄赳赳”的大海参(阴茎)还强壮,所以,只要能够完成正常的性交,无论阴茎长短如何,都应该为正常。 那么,怎样才算是真正的小阴茎呢?阴茎在青春期前短于2.5厘米,青春期后短于5厘米,而且发育不正常,没有勃起功能;特别是第二性征发育不良,性功能障碍,无生育力,无精子,这时方可认为是阴茎发育不正常。
一、急性睾丸扭转正常睾丸和附睾后外侧有一小部分直接附着于阴囊壁,无鞘膜,起固定作用,当睾丸、附睾、部分精索在鞘膜内时,就会允许上述结构钟摆样自由悬挂。当鞘膜的壁层在精索的止点过高、睾丸系膜过长、睾丸引带过长或缺如,增加了睾丸的活动性,容易发生睾丸扭转。青春期时,因睾丸迅速增长,最易发生扭转,剧烈活动、外伤等可能为其诱因。因而睾丸扭转多见于青少年,青春期阴囊疼痛约有50%~60%是因睾丸扭转引起。睾丸扭转常发生于剧烈活动或阴囊部外伤,如我们遇到1例在参加学校踢毽比赛后发病,部分患者无诱因,可在睡眠中发生。临床症状表现为突发性阴囊疼痛,放射到腹股沟及下腹部或大腿处,伴恶心、呕吐,走路困难,既往曾有一过性疼痛发作(扭转-复位)。体征:阴囊皮肤红肿,局部压痛,开始可以触及睾丸和位置异常的附睾,但数小时后无法分清睾丸及附睾,睾丸上移或横位,附睾位置变化,精索增粗缩短,平卧后局部疼痛加重,Prehn征(+),提睾肌反射(-),多普勒超声见血流减少或消失,其中Prehn征、提睾肌反射和多普勒超声检查可以鉴别睾丸附睾炎症和扭转。阴囊皮肤红肿,可能与扭转后局部血管通透性增加、毒素及血管活性物质释放、阴囊局部皮肤静脉回流障碍等有关,而附睾睾丸炎症时阴囊皮肤虽红但基本不肿。睾丸扭转治疗方法有手法复位和外科手术2种,当怀疑为睾丸扭转时,应立即手术探查。过去认为睾丸常向内、中线方向扭转2~3圈,在精索内阻滞麻醉情况下,应向侧外方复位,复位成功的标志为症状立即缓解。近期大样本研究发现:有1/3的睾丸扭转病例,睾丸并不绕中线扭转,本组即有1例绕与精索垂直轴线扭转。手法复位症状完全缓解的病例,手术探查仍有32%的病例残留有小角度睾丸扭转。所以,作者不主张手法复位,因睾丸扭转存在不同程度的鞘膜积液和阴囊肿胀,手法复位非常困难,成功率低,盲目性大,即使复位后症状缓解,也需行彩超检查,或手术探查,以排除小的残留扭转。手术复位治疗睾丸扭转应尽早进行,少数病例可能因麻醉后提睾肌痉挛消失等原因,手术中仅见精索水肿,而睾丸已自动复位。手术切开鞘膜时,须作位置标记,因将睾丸挤出鞘膜时,精索松解,扭转度数较小的睾丸可自动复位,易误认为没有扭转,本组即有1例睾丸及附睾绕与精索垂直轴线顺时针旋转180°,当将睾丸及附睾挤出鞘膜腔时自动复位,此时须根据所做的标记来判断扭转度数和方向,术中须注意多处扭转。睾丸扭转后对侧是否固定,目前争议较大,有学侧睾丸功能的抗睾丸抗体;毒性物质通过双睾丸间的交通支引起对侧睾丸交感性病变。二、阴茎折断 阴茎折断是指阴茎海绵体白膜破裂,常在阴茎勃起时发生,偶伴有尿道海绵体的损伤。最常见致伤原因有性交不慎及粗暴手淫 。阴茎在勃起状态下,海绵体腔隙大量充血,阴茎变粗变硬,白膜厚度随海绵体积累增大而由原2 mm 变为0. 25~0. 5 mm ,弹性减弱,脆性增大,此时阴茎遭受钝性打击,如阴茎抽动中突然遇到阻力或人为强力弯曲阴茎就会产生作用于阴茎某一部位的合力,这种合力具有极大的剪力效应,使白膜裂开。白膜破裂后海绵体腔隙内的血液涌出,压力降低,阴茎变软。血液漏入软组织并在破裂口周围形成血肿,阴茎偏向健侧。随着病情发展,血肿蔓延至整个阴茎,若阴茎筋膜破裂,血肿可经筋膜扩展至阴茎、会阴 。由于勃起时尿道海绵体充血少,较阴茎海绵体硬度差,因此破裂一般为阴茎海绵体,尿道海绵体较少发生。并发尿道损伤时有尿道滴血或血尿,甚至排尿困难。阴茎折断有典型的病史、症状和体征,通过细致的临床资料收集,多可作出诊断,但对损伤的部位和程度在术前作出精确判断有一定难度。少数病人需与阴茎背侧血管损伤相鉴别。因此,为了得到更准确的诊断,有人主张行海绵体造影、尿道造影和B 超检查[4 ] ,但造影剂外漏有造成阴茎海绵体纤维化的可能,还有一定的假阴性或假阳性率;B 超虽为无创检查,但海绵体裂口较小时不易被发现,所以也有人认为无需辅助检查。国内外的学者大多主张急诊手术。手术原则是清除血肿,彻底止血,缝合修补破裂白膜,如伴有尿道损伤可作相应的处理。如果受伤部位明确且血肿较小可行局部切口,如果受伤部位不明确或合并有尿道损伤,最好行环形切口,此切口可充分探查两侧海绵体及尿道,有利于清除血肿和修补或吻合尿道。手术修补一般采用320 可吸收缝线缝合白膜,以减少丝线对海绵体组织的刺激,使阴茎海绵体白膜无丝线残留,降低术后纤维化的发生。对阴茎折断如并发有尿道损伤,应同时行尿道修补。 3、阴茎异物嵌顿:阴茎环状异物嵌顿致阴茎绞窄原是一较为少见的外科急症,阴茎嵌顿多因好奇,性欲异常和怪癖,将金属环、塑料带,甚至大号螺母等套于阴茎上没有及时取下,或阴茎包皮上翻后没有及时复位,引起缩窄部末稍血液循环障碍,静脉回流受限,出现浮肿,严重时甚至阻断动脉血液供应,发生组织坏死。但近年来由于人们性处理的日益复杂化,不良性行为增多,环状异物导致的阴茎绞窄在目前的临床急诊中并非罕见。将金属环、橡皮筋等环状物套入阴茎后,阴茎静脉血回流受阻,致远端水肿、缺血,坏死改变。治疗原则是尽快去除绞窄物或手术解除包皮嵌顿是取出异物而不发生刀口损伤,可选用钢丝剪、钳子、砂轮等器械予以切断而解除绞窄。阴茎异常勃起(priapism):是指与性欲无关的阴茎持续勃起状态,阴茎持续勃起超过6小时已属于异常勃起。传统上阴茎异常勃起分为原发性(特异性)和继发性。按血流动力学分为低血流量型(缺血性)和高血流量型(非缺血性)。前者因静脉阻塞(静脉阻塞性),后者因异常动脉血注入(动脉性)。阴茎异常勃起还分为急性、间断性(复发或间歇,如镰状细胞贫血)和慢性(通常为高血流量型)。阴茎异常勃起初期,均为生理性阴茎勃起,以后发展为高血流量型。 低血流量型阴茎异常勃起若持续数小时则因组织缺血而疼痛,阴茎勃起坚硬。高血流量型则阴茎很少疼痛,阴茎不能达到完全勃起硬度。通常有会阴或阴茎外伤史。阴茎异常勃起检查和治疗程序: 1.非手术治疗 ⑴低血流量型阴茎异常勃起:治疗目的是增加静脉血回流,使阴茎膨胀消退,防止海绵体持久缺血造成损伤,并解除疼痛。手术治疗前,均应试用药物治疗。应当注意,药物治疗延长了治疗时间,也会增加海绵体纤维化和发生阳瘘的机会。有报道,低血流量型的阳瘘发生率高达50%,如果在12~24小时之内用药物治愈,几乎均可恢复阴茎勃起功能。Kulmala和Tamella(1995)观察到多数病例在36小时内应用抽吸和α-肾上腺素能激素剂治疗,海绵体可不发生纤维化,如超过36小时,则α-肾上腺素能药物无效,海绵体内会形成不同程度的纤维化。 有报道,向阴茎海绵体内注射称释的α-肾上腺素能激动剂的稀释液,肾上腺素1mg加入生理盐水1000ml。先用21号针头抽吸海绵体内积血,然后向海绵体内注射20ml稀释液,2分钟后再抽吸积血,反复注射、抽吸数次,直到肿瘤消退。也有用苯肾上腺素10mg,加生理盐水500ml,每次注射10~15ml。若在发病12小时以内进行治疗,均可达到满意效果。 复发性茎异常勃起常发生在镰状细胞贫血患者或曾有阴茎异常勃起既往史者。年轻患者可采用稀释的苯肾上腺素溶液治疗。对无性功能患者,可用抗雄激素或促性腺释放激素激动剂,其作用为抑制夜间勃起,并能防止复发。 药物治疗的并发症,包括α-肾上腺素能药物治疗引发的急性高血压、头疼、心悸和心律不齐,抽吸引起的感染、出血和尿疲乏损伤等。 ⑵高血流量型茎异常勃起:早期局部冰袋冷敷,使血管收缩,破坏的血管可能自发形成血栓。多数海绵体动脉破裂不能自行愈合,常需要阴部内动脉造影和栓塞。有报道,动脉内注射亚甲蓝脉腔注入自体血凝块栓塞治疗,近年有成功的报道。 高血流量型预后较好,阳瘘发生率为20%。 2.手术治疗 目前适合手术指征的病例越来越少。 非缺血性阴茎异常勃起通常适用非手术治疗。早期缺血性病例,阴茎经充分冲洗之后,可以转变为非缺血性。 缺血性阴茎异常勃起,若海绵体经抽吸,冲洗治疗失败,则可由阴茎头部向两侧海绵体直接切开,或用活组织穿刺针通过阴茎头部穿入两侧海绵体抽取组织,使阴茎头和阴茎海绵体之间形成分流通道。Sacher(1972)介绍的会阴部近侧尿道海绵体和阴茎海绵体吻合术,要注意两侧吻合口避免在同一水平面上,以防止尿道狭窄的发生。 部分高血流型阴茎异常勃起病例,单纯动脉栓塞无效时,需要结扎撕裂动脉的供应血管方能奏效。 阴茎异常勃起的辅助检查 海绵体血的血气分析,可区分高血流量型和低血流量型。前者血气分析值同于动脉血,后者同于静脉血。值得注意的是,早期阴茎异常勃起均为高血流量型。 海绵体造影亦可鉴别两型。静脉阻塞时,血流停滞;动脉型则海绵体血液回流迅速。彩色超声Doppler检查,低血流量型显示动脉血流极少,海绵体膨胀;高血流量型在血管损伤区可显示动脉破裂和异常血池。阴茎异常勃起与性欲无关,排精后阴茎仍持续勃起,若不及时治疗,可引起永久性阳痿。一般认为阴茎异常勃起在12小时内应紧急处理,一般不超过24小时。治疗原则早期采用保守治疗,若失败,可行手术治疗,以达到恢复正常海绵体血液循环,使异常勃起消退,恢复正常性功能的目的。
本文发表于《中国内镜杂志》2004;10(2):29-30大连医科大学附属一院泌尿外科 姜涛 目的:提高输尿管囊肿的诊断治疗水平,总结临床经验,提出经内窥镜钬激光(Ho:YAG)治疗输尿管囊肿新手术方法。 方法:输尿管囊肿28例, 22例经尿道输尿管囊肿电切囊肿开窗术,1例经尿道钬激光(Ho:YAG)开窗术,5例开放手术(即输尿管囊肿切除术)。 结果:手术全部成功,随访:2-10年,症状全部消失,肾、输尿管积水明显好转。 结论:开放手术和腔内手术均能治疗输尿管囊肿,对较小的输尿管囊肿电切囊肿及腔内钬激光治疗是一种安全、有效、简单的治疗方法,对伴发结石的病例亦可用钬激光一并治疗。 关键词: 输尿管囊肿 诊断 治疗 钬激光 输尿管囊肿少见,自1990年至2000年共治疗28例,现报告如下:1、资料与方法:1、1 临床资料: 28例病例中,男:12人,女性:16人,年龄:17--52岁,平均:38岁,囊肿大小:1.5-5.0厘米,主要症状:膀胱刺激症状(尿急、尿频、尿痛)13例,血尿:7例,腰痛6例,排尿不畅及困难 2例。1、2 诊断方法: 所有病例均行B超、IVU及膀胱镜检查确诊,其中4例伴有肾脏、输尿管重复畸形,3例输尿管囊肿内伴发结石。1、3 治疗方法: 5例因囊肿较大(>4cm)或位置异常及异位输尿管扩张有返流而行开放手术(输尿管囊肿切除,输尿管膀胱吻合术);22例( 1.5-4.0cm的正位输尿管囊肿)行经尿道输尿管囊肿电切囊肿开窗术,方法:插入电切镜,在输尿管囊肿膨胀时,在囊肿下部做一个约5毫米左右切口,若有漂浮的囊壁片,也一并切除。1例经尿道输尿管囊肿钬激光切除,钬激光切除具体方法:应用美国Trimedyne 公司生产Omnipulse-MAX TM80瓦脉冲式钬激光机,峰值能量0.2-2.8焦耳(J),脉冲5-30赫兹(HZ)。连硬麻醉,截石位,常规消毒铺巾,经尿道插入storz膀胱镜,将电视监视器连接到观察镜上,再次观察膀胱内情况,在膀胱充盈后选用适当角度的转换杆(直径2毫米)行膀胱穿刺,连好钬激光器后选择10HZ-1.5J-15W 钬激光参数,将瞄准光(氦氖光)对准囊肿,在囊肿膨胀时进行接触式汽化、切割,期间生理盐水间断冲洗及充盈膀胱,术毕留置导尿管。 2、结果: 28例全部手术成功,术后随诊:1—10年,症状完全消失,B超复查1年后肾、输尿管积水明显减轻甚至消失,4例行腔内手术病例术后IVU复查未见明显输尿管返流。讨 论1、输尿管囊肿的病因: 输尿管囊肿又称输尿管膨出,是指膀胱内粘膜下输尿管的囊性扩张,其形成与胚胎发育有关,一般认为:当胚胎发育到28厘米时,后肾才可以开始泌尿,此时分隔输尿管和尿生殖窦之间的隔膜破裂或被吸收,形成输尿管口,在某些情况下该膜没被吸收或没有自发破裂而继续存在,导致输尿管口闭锁或狭窄,尿流排泄不畅或受阻,输尿管内压力增高,(1)输尿管末端囊状扩张形成囊肿,该囊肿因突入膀胱又名为膀胱内输尿管囊肿,囊肿外覆膀胱粘膜,内衬输尿管上皮,其间为肌纤维和结缔组织。但是输尿管囊肿尚可以和下列因素有关:输尿管膀胱壁段过长、弯曲或倾斜度过大,使尿流排泄不畅;输尿管狭窄的同时伴有输尿管口周围鞘膜的先天性薄弱,输尿管口固定于膀胱壁的力量减弱;输尿管本身或周围组织炎症致瘢痕性狭窄。2、输尿管囊肿的诊断:目前常用的有三种方法:B超检查、IVU检查、膀胱镜检查,其中B超检查是初诊和筛选的首选方法,可以准确观察到输尿管囊肿在膀胱内的确切位置、大小和形态,于膀胱三角区的侧方可以看见典型的圆形含液性光环,随输尿管蠕动呈明显的周期性增大和缩小。IVU检查是最基本的检查方法,可以观察到肾脏、输尿管、膀胱情况,了解泌尿系有无畸形、功能障碍,输尿管囊肿内充盈造影剂时呈典型的“眼镜蛇”样特征性表现,排尿期膀胱造影更是观察有无输尿管返流的主要方法。膀胱镜检查可以直接观察到膀胱内情况,但是由于个别输尿管囊肿可以随膀胱内压增加而变小,甚至可以完全消失,所以,在用膀胱镜观察时一定要注意进水的多少,避免膀胱内压力过高而致囊肿消失,造成漏诊。3、输尿管囊肿的治疗: 手术是治疗输尿管囊肿的唯一有效方法,手术治疗的原则为解除梗阻,防止逆流和处理并发症。开放手术具有暴露直观,解除梗阻及抗逆流效果确切可以同时处理膀胱内和囊肿内的病变和泌尿系其它畸形之特点,但对患者创伤大,手术时间长,恢复慢。所以多数学者认为对异位输尿管囊肿、伴有泌尿系其他畸形及有反流的输尿管囊肿采用开放手术,而较小的输尿管囊肿(